Типовые договорыТиповые договоры





Ответы юристовОтветы юристов

Заявление о выплате страхового возмещения









                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

      В связи с _____________________________________ автомобиля марки
                  (аварией, угоном, пожаром и т.п.)

 ___________________ государственный  No._________   прошу   выплатить

 страховое возмещение.

      Повреждение средства транспорта произошло "___"_________ 20___ г.

 ______ час. ______ мин. на __________________________________________
                             (место происшествия, улица, шоссе и т.п.)

 при следующих обстоятельствах: ______________________________________

 ____________________________________________________________________.

      Средством транспорта управлял __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)

      Вторым участником ДТП является _________________________________
                                        (указывается фамилия, имя,

 _____________________________________________________________________
 отчество, модель, государственный No. и принадлежность  транспортного

 _______________________________________________.
 средства, которым управлял второй участник ДТП)

      О происшествии заявлено ________________________________________
                                  ( в какой орган милиции, ГАИ,

 _____________________ в _________ час.
 госпожнадзор и т.п.)

      Собственником транспортного средства является __________________

 ____________________________________________________________________.
                       (фамилия, имя, отчество)

      Средство транспорта  застраховано  по  страховому  свидетельству

 серии ___________ No._________ в страховой организации ______________
                                                        (наименование)

 и получило следующие повреждения: ___________________________________

 ____________________________________________________________________.

      Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:

 _____________________________________________________________________
  (перечисляются основные предметы багажа; полный  перечень предметов

 ____________________________________________________________________.
                     прилагается в отдельном списке)

      В результате аварии погиб  или  от  полученных  травм  скончался

 ________________________, являющийся ________________________________
 (фамилия, имя. отчество)                (страхователем, водителем)

      Прошу сумму страхового возмещения выплатить ____________________
                                                    (фамилия, имя,

 _____________  из кассы страховой организации, чеком  через  сбербанк
  отчество)

 перечислить в сбербанк No.________ города ___________ района ________

 на счет No._______, перевести за мой счет по почте по адресу: _______

 ____________________________________________________________________.
                  (индекс п/о связи и домашний адрес)



      "___"___________ 20___ г.                       _________________
                                                         (подпись)

                                   Контрольная сумма _________________


      Регистрационный номер                 Начальнику   ( директору )
      Дата отправления
                                            __________________________
                                            (наименование организации)

                                            Гр._______________________
                                               (фамилия, имя, отчество

                                            __________________________
                                              лица, причинившего вред)


-------------------------
  
Скачать документ «Заявление о выплате страхового возмещения» можно в форматах DOC | DOCX | PDF | TXT

Оставить комментарий к документу

Ваша оценка:

Здесь вы можете оставить комментарий к документу «Заявление о выплате страхового возмещения», а также задать вопросы, связанные с ним.

Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо оценить документ вверху страницы

Комментарии к документу «Заявление о выплате страхового возмещения»

Комментариев пока нет


Найденые документы по теме «услуги страховое возмещение»

  1. Претензия в страховую компанию о возмещении ущерба причиненного ДТП
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Претензия в страховую компанию о возмещении ущерба причиненного ДТП
    ... был причинен ущерб и согласно отчету об оценке № , сумма стоимости восстановительного ремонта составила ()рублей, стоимость услуг эксперта ()рублей, всего: рублей. на основании изложенного, прошу вас произвести мне выплату страхового возмещения в размер...
  2. Претензия с требованием возмещения понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Претензия с требованием возмещения понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги
    ...прав потребителей» продавец (исполнитель), не предоставивший покупателю полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге), несет ответственность, предусмотренную п.1 ст.29 закона, за недостатки товара (работы, услуги), возникшие после его передачи...
  3. Исковое заявление о ненадлежащем исполнении коммунальных услуг, выплате неустойки и возмещении морального вреда
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Исковое заявление о ненадлежащем исполнении коммунальных услуг, выплате неустойки и возмещении морального вреда
    ...: адрес: ответчик: адрес: цена иска руб. исковое заявление о ненадлежащем исполнении коммунальных услуг, выплате неустойки и возмещении морального вреда с «» г. я проживаю (или являюсь собственником квартиры) в доме...
  4. Бланк заявления в РСА для подачи жалобы на страховую компанию
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Бланк заявления в РСА для подачи жалобы на страховую компанию
    в российский союз автостраховщиков от (пишется полностью) почтовый адрес (для корреспонденции): ул. д. ...
  5. Образец. Исковое заявление о возмещении ущерба,причиненного дорожно-транспортным происшествием (с возмещением процентов за пользование истцом заемными средствами,предоставленными на ремонт автомобиля)
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Образец. Исковое заявление о возмещении ущерба,причиненного дорожно-транспортным происшествием (с возмещением процентов за пользование истцом заемными средствами,предоставленными на ремонт автомобиля)
    ...ческой фирмы) представительство моих интересов в судебном заседании и другие, связанные с судебным процессом юридические услуги, я внес в кассу сумму в ( ) рублей. затраты, которые я понес в связи с выплатой процентов по займу и оплатой адвокатских...
  6. Образец. Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с исполнением трудовых обязанностей (при продлении выплаты возмещения вреда потерпевшему)
    Трудовой договор, контракт → Образец. Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с исполнением трудовых обязанностей (при продлении выплаты возмещения вреда потерпевшему)
    при продлении выплаты возмещения вреда потерпевшему приказ о возмещении вреда в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с ис...
  7. Образец. Претензия о возмещения убытков, причиненных неисполнением и ненадлежащим исполнением обязательств по договору поставки (с примером расчета суммы возмещения убытков)
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Образец. Претензия о возмещения убытков, причиненных неисполнением и ненадлежащим исполнением обязательств по договору поставки (с примером расчета суммы возмещения убытков)
    ...разом: - nо.сумма дата платежа количество банковский сумма п/почередного(дата отправкидней просрочки процент (по ставкевозмещения платежа денег) (считая с 1 цб рф - 120 % банковского декабря 1995 г.)годовых за один процента день -+-+-+-+-+- 1.5...
  8. Образец. Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи с увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением трудовых обязанностей (при первичном назначении возмещения потерпевшему)
    Трудовой договор, контракт → Образец. Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи с увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением трудовых обязанностей (при первичном назначении возмещения потерпевшему)
    при первичном назначении возмещения потерпевшему приказ о возмещении вреда в связи с увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением зд...
  9. Образец. Приказ руководителя организации об индексации сумм возмещения вреда (при индексации сумм возмещения вреда)
    Трудовой договор, контракт → Образец. Приказ руководителя организации об индексации сумм возмещения вреда (при индексации сумм возмещения вреда)
    при индексации сумм возмещения вреда приказ об индексации сумм возмещения вреда no. дата приказом no. от в возмещение вреда, причиненног...
  10. Образец. Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи со смертью кормильца в результате увечья или иного повреждения здоровья, связанного с исполнением трудовых обязанностей (при первичном назначении возмещения вреда после смерти
    Трудовой договор, контракт → Образец. Приказ руководителя организации о возмещении вреда в связи со смертью кормильца в результате увечья или иного повреждения здоровья, связанного с исполнением трудовых обязанностей (при первичном назначении возмещения вреда после смерти
    при первичном назначении возмещения вреда после смерти потерпевшего приказ о возмещении вреда в связи со смертью кормильца в результате увечья или ...
  11. Исковое заявление об устранении недостатков услуги по теплоснабжению и уменьшении размера платы (перерасчет) за оказание услуги ненадлежащего качества
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Исковое заявление об устранении недостатков услуги по теплоснабжению и уменьшении размера платы (перерасчет) за оказание услуги ненадлежащего качества
    ... обслуживается***(ответчиком). данный факт подтверждается договором от «»20г. №*** на оказание жилищно-коммунальных услуг, а также счет-квитанциями, на основании которых я ежемесячно вношу плату за жилищно-коммунальные услуги. согласно ст. 4 зак...
  12. Договор о выполнении работ (оказании услуг) по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме, предоставлении коммунальных услуг
    Договор оказания услуг, работ → Договор о выполнении работ (оказании услуг) по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме, предоставлении коммунальных услуг
    договор о выполнении работ (оказании услуг) по содержанию и ремонту общего имущества в многоквартирном доме, предоставлении коммунальных услуг г. «&...
  13. Акт сдачи-приемки работ (услуг) (приложение к договору на выполнение работ и услуг по передаче оборудования в безвозмездное пользование)
    Договор безвозмездного пользования → Акт сдачи-приемки работ (услуг) (приложение к договору на выполнение работ и услуг по передаче оборудования в безвозмездное пользование)
    акт № сдачи-приемки работ (услуг) приложение № 3 к договору на выполнение работ и услуг № от "" 200 г. г. "" 200 г. подрядчик в лице (на...
  14. Договор оказания услуг по предоставлению информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг
    Договор оказания услуг, работ → Договор оказания услуг по предоставлению информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг
    договор № возмездного оказания услуг г. «» 20 г. , именуемое в дальнейшем «исп...
  15. Типовая форма досудебной претензии по ОСАГО по нарушению сроков выплаты страхового возмещения
    Исковые заявления, жалобы, ходатайства, претензии → Типовая форма досудебной претензии по ОСАГО по нарушению сроков выплаты страхового возмещения
    ...ь транспортного средства (указать транспортное средство и государственный номер, фио виновника). (указать дату обращения в страховую компанию) в соответствии с федеральным законом №40-фз от 25.04.2002 «об обязательном страховании гражданской ответствен...

Похожие документы

Загрузка
Наверх