Доверенность на совершение действий в страховой медицинской организации в отношении ребенка


Оценить
Голосов: 0
Просмотров: 177
Вопросов: 0
Актуален: 23.07.2015
Тип файла .doc (Microsoft Word 97)

Автор документа

онлайн
Статус: Юрист
г. Ярославль
число консультаций: 2054
отмеченных лучшими: 565
ответов к документам: 89
размещено документов: 16
положительных отзывов: 754
отрицательных отзывов: 4







Заверение не требуется

 

 

 

 

 

 

ДОВЕРЕННОСТЬ

 

 

 

«____»_______________ 20___г.                                                                   г. ________________

 

 

Я,____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

паспорт серия ______ №_________ выдан _______________________________________________

«____»__________г., код подразделения:________, зарегистрирован по адресу:________________

___________________________________________________________________________________

являясь законным представителем несовершеннолетнего ребенка __________________________

________________________________________________________, дата рождения _____________,

свидетельство о рождении (паспорт) серия _____ № _____________, выдан __________________

___________________________________________________ «_____»______________________ г., код подразделения _____________, зарегистрирован по адресу:____________________________

____________________________________________________________________ (далее – Ребенок)

настоящей доверенностью уполномочиваю______________________________________________

                                                                                                          (Фамилия, Имя, Отчество)

паспорт серия ________ №_________ выдан _____________________________________________

«____» __________ г., код подразделения: ________, зарегистрирован по адресу:______________

___________________________________________________________________________________

от моего имени совершать следующие действия в выбранной страховой медицинской организации _____________________________________________________________ в отношении Ребенка _______________________________________________________________:

1.      Регистрировать его в качестве застрахованного лица.

2.      Подавать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.

3.      Подавать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.

4.      Получать временное свидетельство.

5.      Получать полис обязательного медицинского страхования.

6.      Подавать и получать иные документы и сведения, связанные с выполнением этого поручения.

7.      Выполнять иные действия, связанные с исполнением настоящего поручения.

 

Срок действия доверенности до «____»______________20___г.

Доверенность выдана без права передоверия.

 

 

 

______________________________________________________                  ____________________

                          (Фамилия, Имя, Отчество доверителя)                                                                            (подпись)

 

 

Оставить комментарий к документу

Ваша оценка:

Здесь вы можете оставить комментарий к документу «Доверенность на совершение действий в страховой медицинской организации в отношении ребенка», а также задать вопросы, связанные с ним.

Если вы хотите оставить комментарий с оценкой, то вам необходимо оценить документ вверху страницы

Комментарии к документу «Доверенность на совершение действий в страховой медицинской организации в отношении ребенка»

Комментариев пока нет


Похожие документы



Типовые договорыТиповые договоры





Ответы юристовОтветы юристов

Загрузка
Наверх