Акт проверки предоставления коммунальных услуг

 

Утверждаю:

Директор _________________________________

 

 

АКТ № ________

проверки предоставления коммунальных услуг

 

«____»_________________20__г.

На основании _______________________________________________________поступившей(его)

(телефонограммы, письменного обращения)

«____»________________20__г. в ____час.____мин. от __________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. и домашний адрес потребителя, заявителя)

о _________________________________________________________ и зарегистрированном(ого)

(наименование коммунальной услуги и суть претензий)

вх.№_________ _______________________________ в журнале аварийно-диспетчерской службы

(Ф.И.О. сотрудника аварийно-диспетчерской службы или исполнителя коммунальных услуг)

(исполнителя услуг), создана с целью проверки изложенных фактов комиссия в составе:

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации)

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации)

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации)

В ходе проверки было обследовано:____________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Проверкой установлено:______________________________________________________________

(указать параметры качества)

____________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

предоставление _________________________________ осуществляется______________________

(наименование коммунальной услуги)                                                                                             (с нарушением / без нарушения)

требований_________________________________________________________________________

(наименование нормативно-правового акта)

по причине________________________________ что привело к ____________________________

(указать, если достоверно известна)                                                                                         (указать, если имеются последствия)

___________________________________________________________________________________

Рекомендации (решения, требования, выводы) комиссии:__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Особое мнение члена(-ов) комиссии____________________________________________________

(в случае несогласия с заключением комиссии)

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

__________________________________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

АКТ составлен в 2-х экземплярах, один из которых мной получен: «___»_____________ 20__г.

____________________________________________ _____________

(Ф.И.О. потребителя / его представителя) (подпись)