Заявление о согласии работника на обработку его персональных данных

Генеральному директору

Общества с ограниченной ответственностью «______________»

И.И.Иванову

Адрес места нахождения ООО «_______________»:

111111, г.Москва, ул.Туристов, д.12

от

_______________________________________

(Ф.И.О. Работника полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
И НА ЗАПРОС ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ У ТРЕТЬИХ ЛИЦ

Я, работающий(ая) в Обществе с ограниченной ответственность «_______________» (далее по тексту – Работодатель) по Трудовому договору № ____ от «___» _____ 20__ года,

________________________________________________________ (далее по тексту - Работник),

(Ф.И.О. полностью)

имеющий(ая) паспорт гражданина(ки) Российской Федерации: ____________________________

(серия, № паспорта)

_________________________________________________________________________________ ,

(когда, кем выдан паспорт)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________________ ,

в соответствии с нормами главы 14 Трудового кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» СВОБОДНО, СВОЕЙ ВОЛЕЙ И В СВОЕМ ИНТЕРЕСЕ ДАЮ ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ Работодателю осуществлять в связи с утратой мной трудовой книжки обработку моих ниже следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество; дата рождения; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; сведения о трудовом и общем стаже; сведения о предыдущих местах работы.

Предоставляю Работодателю право в письменной форме при помощи средств почтовой связи запросить у третьих лиц сведения о предыдущих местах и периодах моей работы.

Обработка моих персональных данных должна осуществляться только в целях сбора сведений, подтверждающих мой страховой стаж.

Обработка вышеуказанных персональных данных может осуществляться путем смешанной обработки персональных данных, и может включать в себя сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что с нормами Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Положением об обработке и защите персональных данных Работников ООО «_________________» я ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены, в том числе и порядок отзыва согласия на обработку персональных данных.

Подтверждаю, что всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

_________________________________                           _______________________

(собственноручная подпись Работника)                                               (Ф.И.О. Работника)

«___» _____ 201_ года

 

Примечание:

1.Вместо паспорта могут указываться данные иного документа, удостоверяющего личность Работника.

2.Письменное согласие Работника заполняется и подписывается им собственноручно, в присутствии сотрудника отдела кадров.

3. Перечень персональных данных не является исчерпывающим и уточняется исходя из целей получения согласия.